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中國雇員醫療福利保障計劃
  發布日期:2019-01-08  瀏覽:
 

中國雇員醫療福利保障計劃

 

一、補充醫療保障實施辦法

本規定根據《上海市城鎮職工基本醫療保險辦法》制定。

第一條 適用范圍

凡參加四達提供的相應醫療保障福利計劃的外商常駐代表機構、外商投資企業以及其他企業的雇員,在中國大陸境內發生的費用。

第二條 報銷所需資料、操作流程、手續及期限

 

 

 

 

說明:

1當地已實施醫保的,按當地醫保規定刷醫(社)保卡結算,符合醫保范圍合理且必要的個人自負部分(自費除外,具體不可報銷范圍詳見第六條)按與四達簽訂協議的福利比例給付。如當地未實施醫保的或不能提供當地醫保相關規定的,按上海市城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱“城保”)規定給付。(參加上海城保的人員,就診必須持《門急診就醫記錄冊(自管)》及醫保卡/社保卡)

2、信封上須注明雇員所在單位的名稱及“醫療費報銷”字樣;

3、員工發生醫藥費后須在一年內提交醫療發票及相關的其他單據申請報銷。為避免單據遺失以及可能至就診醫院補打單據的需要,我們建議您就醫費用發生后的3個月內申請報銷。醫療發票及相關的其他單據,如化驗單、藥品明細清單、住院明細清單、出院小結等報銷資料,若逾期未提供相應材料,視作自動放棄,四達有權拒絕理賠。

4、申請報銷醫藥費的雇員須填寫《四達雇員及子女報銷申請表》,并附收據原件及醫療費清單、病歷《就醫記錄冊》封面及病史復印件、化驗單、檢查報告單、出院小結、住院明細等其他材料。若發生產檢費用,另需提供包含建卡時間的相關記錄,如建小卡時孕婦保健手冊封面復印件(備注:所提供的醫院清單上如已列明當地醫保標志的,可按就診當地基本醫療保險范圍理賠,如無列明當地醫保標志的,則參照上海城保醫療保險范圍理賠。)四達在每月的7號,17號,27發放報銷費用。

雇員就診后須及時將上述資料以快遞或掛號信方式寄至四達,醫療專管員會及時地審核報銷材料。材料齊全時,一般在收到報銷申請的10個工作日入賬。如遇年度體檢、元旦、春節等高峰期,到賬時間可能會延長,建議盡量錯開。若銀行卡賬號信息發生變更的,須及時通知四達,以便報銷費用及時到賬。

特別提醒:

5、參加上海城保的雇員在上海以外地區發生的急診醫藥費,請自行到上海醫保局辦理審核,并憑醫保結算清單原件、病史復印件、醫藥費發票復印件寄到四達公司報銷。

6、因工作需要長期在外地的參保雇員要自行到醫保局辦理醫保關系轉移手續,在外地發生的費用請自行到上海醫保局辦理審核,憑醫保結算清單原件、病史復印件、醫藥費發票復印件寄到四達公司報銷。如果上海醫保事務中心不予結算的部分,四達亦不予報銷。雇員未辦理醫保關系轉移手續的,在外地發生的門診及大病住院的相關醫療費用均不予報銷。

7、繳納上海城保的雇員因緊急情況而需及時就診,而社保卡(醫保卡)、就診冊未帶在身邊時所發生的費用,請自行到上海醫保局辦理審核,憑醫保結算清單原件、病史復印件、醫藥費發票復印件寄到四達公司報銷。

第三條如實告知

1、訂立本辦法時,雇員所在客戶單位需敦促其所有雇員仔細閱讀本辦法,并明示需嚴格遵守,本辦法在四達網站www.wgylb.com中有詳細說明。四達有權就雇員的有關情況提出書面詢問,雇員應當如實告知。

2、若因雇員所在客戶單位未盡敦促義務或雇員本身故意隱瞞事實,不履行如實告知義務的,或者因過失未履行如實告知義務的,四達公司對由此而發生的醫療費用不予給付。

3、雇員應當仔細閱讀并認可四達《補充醫療保障實施辦法》的理賠條款并注意相關的免責事項。

第四條 就診指定醫院

1、上海市門診、住院:在本市醫保范圍的區級(二級)及以上醫保定點醫院。

2、上海市急診:在本市醫保范圍的街道(一級)及以上醫保定點醫院。

3、非上海地區門急診、住院:在當地醫保范圍的區、縣級及以上醫保定點醫院。

若指定醫院有不合理收費行為或違反當地社會醫療主管部門的有關規定,四達有權取消該醫院的指定醫院資格并通知中國雇員。

第五條 理賠項目及給付標準

(一)日常疾病

在保障責任有效期間內,雇員因疾病所發生的門急診及住院的醫療費用,在當地醫保規定范圍內由個人支付的部分(含帳戶內金額),可按與四達簽訂協議的福利比例給付,十八種疾病除外。退休聘用雇員帳戶內金額不予報銷(享受特殊福利者除外),其他在醫保規定范圍內由個人支付部分與四達簽訂協議的福利比例予以報銷。

(二)十八種疾病

根據商業保險免除責任規定,下列十八種疾病,屬于重大疾病理賠范圍:惡性腫瘤、心臟病(心功能不全II級以上)、腦梗、心肌梗塞、白血病、高血壓、肝硬化、慢性阻塞性支氣管疾病、良性腦腫瘤(顱內動脈瘤、動靜脈畸形、高血壓腦出血的手術治療不在保障范圍內)、慢性腎臟疾病、糖尿病、再生障礙性貧血、癲癇病、嚴重帕金森病、系統性紅斑狼瘡、冠狀動脈搭橋術、雙耳失聰、嚴重Ⅲ度燒傷。

因上述十八種疾病所發生的醫療費免責期90天。在免責期內患有如上十八種疾病其中一項的,或者雇員勞動合同簽訂日前患有如上十八種疾病且其中一項未痊愈的,四達有權拒絕理賠并終止本保障的責任。中國雇員在本合同生效90天后初次發生并經四達指定或認可的醫療機構確診患本辦法規定的重大疾病的可予賠付,但首次申請理賠時需提供疾病確診的相關病史資料。給付標準:凡參照當地社會醫療保險繳費、享受社會醫療保險待遇的,按當地醫保結算規定,先使用個人帳戶,后支付自負段,在醫保規定的個人支付醫療費范圍內,按與四達簽訂協議的福利比例給付。

(三)女雇員計劃生育醫療費

1、女雇員在符合國家計劃生育法規條件下,當地醫療保險及生育保險規定范圍內,由個人所支付的下列醫療費用,按與四達簽訂協議的福利比例給付。

1)孕婦產期檢查費(不含特殊化驗費、檢查費,如:唐氏篩查、大排畸篩查、梅毒、艾滋病、弓形體抗原抗體測定、風疹病毒抗原抗體測定、巨細胞病毒抗原抗體測定、單純皰疹病毒抗原抗體測定、淋病、羊水穿刺、各類無創DNA檢查等臨床驗證性檢查項目)。

2)產婦分娩費用。(在醫療保險及生育保險規定范圍內超過3000元部分與四達簽訂協議的福利比例報銷)

3)已婚女雇員在計劃生育服務范圍內發生的人工流產或妊娠手術醫療費用,已在醫保定點醫療機構由基本醫療保險統籌基金支付的,本辦法不予重復理賠(需附結婚證書復印件)。

2、已婚女雇員自生產或自然流產后90天內,本人或家屬須到就近的區社保中心辦理享受生育保險待遇申領手續。

(四)門診大病

按醫保規定:本人至進行大病門診醫療的醫院辦理《上海市城鎮職工基本醫療保險門診大病登記申請單》,然后憑申請單、社會保障卡或醫療保險卡(未領到卡的可憑本人身份證),到醫療機構所在地的區縣醫療保險辦公室(醫療保險事務中心),辦理門診大病醫療登記手續。

(五)藥房持卡購藥(僅限上海地區)

享有該福利的雇員因病情需要至定點藥房購藥時,應按本市醫保規定持卡結算。個人賬戶資金支付及乙類藥分類給付部分可根據與四達簽訂協議的福利比例予以報銷。報銷時需提供藥店發票及包含醫保賬戶資金信息的相關憑證。

特別注明:藥房購藥福利僅是為方便雇員購買日常普通應急藥物,超量不予理賠;幫家屬配藥等為非本人配藥的均不予理賠。若經核實,雇員存有上述超量或為非本人配藥的報銷情形的,四達有權要求雇員返還已報銷部分金額。

藥房購藥予以理賠范圍:

1、治療急性上呼吸道疾病的藥物,如日夜百服寧、加合百服寧、蜜煉川貝枇杷膏、克感敏、金果飲等;

2、治療急性胃腸道疾病的常規藥物,如鹽酸小檗堿、蒙脫石散劑、開塞露、易蒙停、嗎丁啉、泰胃美等;

3、常規止痛類藥物,如散利痛,芬必得等;

4、常規滴眼液,如金霉素眼膏、左氧氟沙星滴眼液等;

5、常規外用藥膏,如麝香解痛膏、無極膏、達克寧等;

6、常規的婦科用藥,如益母草沖劑、潔爾陰洗液等。

第六條 不可報銷范圍

(一)未按當地規定使用醫保卡或社保卡就診所發生的醫療費用。

(二)不屬當地醫保范圍和本辦法規定的醫院就診

例:各類康復醫院、精神病醫院、聯合診所、中外合資醫院、民辦醫院、私人診所、藥房坐堂門診、衛生院社區衛生服務中心、各醫院附屬門診部及康復科、整形科等,納入醫保的民營醫院除外。

(三)屬自理的費用

例:掛號費、院外會診費、病歷卡工本費、出診費、鑒定費、驗傷費、各類治療加急費、優質特需門診費、特色門診的醫療費、就診交通費、急救車費、轉院治療的交通費、空調費、保暖費、護工費、陪護費、特別看護費、煎藥費、營養費、送藥費、伙食費、子女的床位費、家屬兒保的門診費等,凡醫療費和藥品按醫保規定為紅色發票或手工發票的。

(四)下列疾病和治療的

1、因打架、醉酒、吸毒、性病、非計劃生育、車禍、自殺自殘、醫療事故而產生的醫療費用。

2、各種健美、整容治療:如、減肥、增胖、增高等項目。

3、各種保健性按摩、推拿、音樂療法。

4、未婚者人工流產費用,非計劃內生育、檢查及治療不孕不育癥費用,男性雇員在婦幼保健院就診的費用,性功能障礙,輸卵管檢查及通液術等。

5、非病理性的治療:驗光、配鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器、近視矯正術、洗牙、潔齒、矯牙、雀斑、痤瘡(即青春痘,包括各類照光、面膜、割治、挑治等費用)、面部色素沉著、黑痣、白發、植發、穿耳孔、面膜、腋臭、口吃、斜視、植牙、烤瓷牙、口腔裝畸、打鼾、平足。

6、超過醫保規定的《藥品報銷范圍》以外的,包括各種營養滋補作用藥,中藥膏方,動物及動物臟器,中藥材炮制的藥酒,自行購買的蛋白類制品,部分中藥材等。

7、各種醫療咨詢,包括各種醫療鑒定,康復醫療費等。

8、各種體檢(含入學體檢、婚前檢查等),及各種預防針(含狂犬和肝炎疫苗等)。

9、醫保規定以外的檢查,包括正電子掃描PET,電子束CT眼科準分子,激光治療儀,高分辨多項顯微鏡(一滴血)等大型醫療設備檢查。

10、家屬代診,本人要求的配藥及各種檢查、化驗。

11、顱內動脈瘤、動靜脈畸形、高血壓腦出血的手術治療。

12、精神類疾病,包括但不限于精神分裂癥、抑郁癥、焦慮癥。

13、各種矯形、健美器具,如:拐杖、腰托、頸托、胃托、陰囊托、護腰、護膝、膝托、鎮痛泵、疝氣帶、按摩器、藥墊、鞋墊、輪椅、血糖試紙、助聽器、各種磁療用品、眼鏡、牽引器等。

14、不可單獨收費的一次性醫用材料。

15、膠囊內窺鏡檢查(如膠囊胃鏡等)、各種無痛檢查(胃鏡、腸鏡、氣管鏡等)的麻醉費、無痛人流麻醉費。

16、檢查、治療、用藥與所診斷疾病不符的,不能提供疾病診斷相關依據的。

17、賠付時未提供費用明細清單或蓋收費章注明藥品價格處方的。

18、執行“定額自付”的部分高價腫瘤藥以及腫瘤靶向藥(如達沙替尼片等),詳見滬人社醫【2016496號、滬人社醫【2018342號、滬醫保中心【201890號、滬醫保中心【201888號文。

(五)藥房持卡購藥不予理賠范圍

1、在藥房購買的各類處方藥,如:

各類抗生素:頭孢類、青霉素類、阿奇霉素、氧氟沙星等;

各類憑借醫生處方在藥房購買的中成藥和中草藥;

各類憑借醫生處方在藥房購買的自費藥。

2、各類慢性病需長期服用的藥物,如:

各類糖尿病藥,如阿卡波糖、二甲雙胍、胰島素注射筆芯等;

各類高血壓藥,如苯磺酸氨氯地平片、卡托普利、壽比山等;

各類治療心梗、心絞痛的心臟病類藥,如波立維、鹽酸曲美他嗪、阿司匹林等;

各類預防及治療骨質疏松的藥物:如鈣爾奇D、阿法骨化醇、各類維生素等。

3、各類補益肺腎,補氣養血、秘精益氣的中成藥,如金水寶膠囊、六味地黃丸、杞菊地黃丸、復方阿膠漿等;

4、各類治療胃潰瘍、十二指腸潰瘍的藥物,如洛賽克膠囊、埃索美拉唑腸溶片等;

5超量及幫家屬配藥等,或為非本人配藥的均不予理賠

6、其他未在“藥房購藥予以理賠范圍”內列出的藥品范圍。

(六)責任免除

因下列情形之一,導致四達雇員患以上十八種重大疾病的,四達不承擔賠付責任:

1在投保前或免責期內四達雇員已患以上十八種重大疾病。

2從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬或賽車等高風險運動。

3感染艾滋病病毒(HIV呈陽性)或患艾滋病(AIDS)期間。

4戰爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂。

5核爆炸、核輻射或核污染或由此引起的疾病。

6受酒精、毒品、管制藥物的影響而導致的意外。

7遺傳性疾病、先天性畸形、變形或染色體異常。

8其他非意外或者非因病而導致的重大疾病情形的。

9、由于工傷造成傷害發生的醫療費用。

(七)醫院門診就醫配取超過醫保規定的藥量所產生的費用(急性疾病三天,慢性疾病十四天,特殊疾病包括高血壓、糖尿病等不超過三十天)不予報銷。

(八)醫院門診就醫時配藥、代配藥不予報銷。

(九)在中國境外以及香港、澳門、臺灣地區所發生的一切醫療費用不屬于理賠范圍。

(十)醫療費收據遺失:收據原件遺失一律不可理賠,醫院證明及收據復印件無效。

(十一)醫保規定不可報銷的其他內容不屬于理賠范圍。

第七條 免責期

系指針對十八種重大疾病醫療保障服務,于雇員所服務的客戶單位與四達就提供該項服務達成書面一致之日起90天發生的保險內的理賠項,不予賠付。除此之外,其它補充醫療理賠項目均不享有上述免責期。若客戶單位補交達成書面一致前該項服務保障費的,四達亦不承擔補交期間的理賠責任。

第八條 注意事項:

1、就診時醫保卡/社保卡卡內無金額時,應繼續持卡與《就醫記錄冊》就診,屬醫保范圍內個人現金支付部分,予以報銷。

2、如有隱瞞或欺騙行為,一經查實四達有權拒報部分或全部藥費,并按情節作如下處罰:

第一次被查實   通報批評并予以拒賠該筆費用

第二次被查實   通報批評并停止報銷醫藥費半年

第九條 多方投保

多方投保:需先在第三方進行理賠并出具分割單等相關材料,且根據保險賠付損失補償原則,賠款不能超過其實際賠付所受的損失。多方投保只能賠付不足部分,對在其他公司、醫保統籌已賠付的醫療費用本公司不再重復給付

第十條 其他

1、未盡事宜參照《上海市城鎮職工基本醫療保險辦法》執行。

2、本規定中所有內容將根據上海市醫療保險局的規定進行調整及變更,新規定出臺后,與本規定相悖之處,以新規定為準,四達將及時通報各客戶單位。

3、本辦法由四達公司享有最終解釋權。

4、本辦法在實施過程中,如遇政府發布新的辦法與規定或保險公司條款調整時,四達有權對有關內容及時修改,制訂出新的實施辦法或調整部分內容并在四達網站上公布執行。


二、住院補貼保障實施辦法

根據《上海市城鎮職工基本醫療保險辦法》、保險公司相關保險條款,結合四達推出的《補充醫療保障實施辦法》,特擬定本辦法。

第一條   適用對象

凡以團體形式參加《補充醫療保障實施辦法》,選擇住院補貼保障項目并且客戶單位已經繳費的中國雇員,均屬本辦法的適用對象。

第二條   保障范圍

適用對象參保后發生的疾病住院治療均屬本辦法的保障范圍。

第三條   就診范圍

中國大陸境內。

第四條   指定醫院

本住院補貼保障就診醫院范圍,應限《補充醫療保障實施辦法》中的住院就診指定醫院。

第五條   住院補貼給付標準

每次給付住院補貼總額不得超過該次住院醫療費用實際可賠付金額的120%,每一保障年度(保障年度是指投保之日起一年之內)給付天數累計不超過180天。每天依參保選項給付人民幣100元或按約定賠付標準給付住院補貼。

第六條 申請理賠手續

1中國雇員申請住院補貼,可將齊全的理賠所需資料,送到四達醫療報銷經辦人處辦理。

2申請住院補貼時應填寫《四達雇員及子女報銷申請表》,并提供住院發票原件、出院小結、住院明細清單。

第七條 理賠須知

1申請理賠期限:自出院起一年內應申請理賠。為避免單據遺失以及可能至就診醫院補打單據的需要,我們建議您就醫費用發生后的3個月內申請報銷。

第八條 責任免除

住院補貼保障范圍限《補充醫療保障實施辦法》中規定的住院保障責任范圍。由下列情形之一導致的住院,四達不負賠付責任。

1入住不屬于醫保范圍及觀察室和本辦法規定的醫院或病房。

2、因生育、計劃生育、宮外孕住院的。

3各種健美、整容、矯治、減肥、增胖、增高等的住院。

4預防性、檢查性、療養康復性住院及非病理性原因的住院治療。

5參加醫保的適用對象未持社(醫)保卡住院結算的。

6未遵醫囑,私自服用、涂用、注射藥物。

7斗毆醉酒、故意犯罪、拒捕或故意自傷身體。

8服用、吸食或注射毒品。

9因交通事故、自殺、醫療事故及其他意外事故而發生的醫療費用。

10從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬或賽車等高風險運動。

11感染艾滋病病毒(HIV呈陽性)、性病或患艾滋病(AIDS)期間。

12戰爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂。

13核爆炸、核輻射或核污染或由此引起的疾病。

14受酒精、管制藥物的影響而導致的意外。

15遺傳性疾病、先天性疾病、變形或染色體異常。

16、精神類疾病、精神分裂癥及定期健康檢查。

17所患疾病不需要長期住院的。

18不屬于醫保范圍的因工傷發生的住院。

19免責期內發生的費用。

20本辦法規定的其他不予理賠的情形或者非意外或者醫療原因住院的。

第九條約定需求項目

非標準的個性化需求項目,根據投保選項的約定賠付標準給付。

第十條免責期

自中國雇員所服務的客戶單位與四達就提供該項服務達成書面一致之日起30天。若客戶單位補交達成書面一致前該項服務保障費的,四達亦不承擔補交期間的理賠責任。

第十一條效力、解釋和修改

1、本辦法由四達公司享有最終解釋權。

2、本辦法在實施過程中,如遇政府發布新的辦法與規定或保險公司條款調整時,四達有權對有關內容及時修改,制訂出新的實施辦法或調整部分內容并在四達網站上公布執行。


三、連帶子女福利計劃

根據《上海市城鎮職工基本醫療保險辦法》、保險公司相關保險條款和國家政策,結合《補充醫療保障實施辦法》,特擬定本辦法。

第一條 子女參保條件

符合國家計劃生育規定,年滿十六周歲以下身體健康的婚生子女,且屬于《保險法》規定的人身保險合同被保險人范圍,可作為連帶被保險人參保。

第二條 適用對象

凡以團體形式參加《補充醫療保障實施辦法》,選擇連帶子女保障項目且客戶單位已經繳費的中國雇員,均屬本辦法的適用對象。

第三條 保障范圍

凡適用對象的子女發生的符合醫保范圍的門急診、住院費用,以及適用對象的子女的托費,均屬于本辦法的保障范圍。

第四條就診范圍

中國大陸境內。

第五條 就診指定醫院

1、在上海市門診、住院:醫保范圍的區級(二級)及以上醫保定點醫院。

2、在上海市急診:醫保范圍的街道(一級)及以上醫保定點醫院。

3、外地門急診、住院:在當地醫保范圍的區、縣級及以上醫保定點醫院。

子女就診范圍應當以戶口所在地的醫保定點醫院為準,但首次提交材料為非戶口所在地則以首次就診城市為默認就診地。有特殊情況要變更居住地的應及時通知四達備案。急診除外。

若指定醫院有不合理收費行為或違反當地社會醫療主管部門的有關規定,四達將取消該醫院的指定醫院資格并通知中國雇員。

第六條醫療費給付標準:

1、已參加當地《城鎮居民基本醫療保險》的雇員連帶子女(16周歲以下),應持卡(冊)就醫。住院費用在醫保范圍內報銷50%,已享受少兒學生基本醫療保障和少兒住院醫療互助基金的,不重復給付;門急診按實際發生的在醫保范圍內的費用報銷50%。

2、當地未實施《城鎮居民基本醫療保險》,門診或住院尚未實施統籌支付的,給付符合當地醫保范圍內個人自負部分50%。

3社會辦醫的費用、各種體檢費用和計劃免疫等各種預防針費用均不屬報銷范圍。

友情提醒:持有居住證隨員證的子女也可以享受少兒學生基本醫療保障和少兒住院醫療互助基金。

先天性疾病釋義:指被保險人一出生時就具有的疾病(病癥或體征)。這些疾病是指因人的遺傳物質(包括染色體以及位于其中的基因)發生了對人體有害的改變而引起的,或因母親懷孕期間受到內外環境中某些物理、化學和生物等因素的作用,使胎兒局部體細胞發育不正常,導致嬰幼兒出生時有關器官、系統在形態或功能上呈現異常。

先天性疾病每一保障年度最高給付人民幣5000元。

第七條 托費給付標準

每月最高給付人民幣50元。托費收據金額小于人民幣50元的,按實際數額給付。

注:托費到賬時間為每月7日。

第八條 申請理賠手續

1申請理賠,可將齊全的理賠所需資料,送到四達醫療保障服務中心辦理。

2理賠所需資料:

1申請子女托費應填寫《四達雇員及子女報銷申請表》,并附托費收據原件(須正規教育部門當月開具的)。首次申請時,請附子女證或出生證明復印件。

2申請子女醫療費應填寫《四達雇員及子女報銷申請表》,并附收據原件及醫療費清單、病歷《就醫記錄冊》封面及病史復印件、化驗單、檢查報告單。高中生需附高中學生證復印件。首次申請時,請附子女證或出生證明復印件。

3)醫療費明細帳單,包括藥品明細單或治療、檢查、化驗明細單;(備注:所提供的醫院清單上如已列明當地醫保標志的,可按就診當地基本醫療保險范圍理賠,如無列明當地醫保標志的,則參照上海市基本醫療保險范圍理賠。)

第九條理賠須知

1持卡就醫:凡參加城鎮居民保險的,門急診及住院必須按居保規定持醫保卡結帳。

2門急診藥量:急性疾病三天藥量,慢性疾病14天藥量,特殊疾病30天藥量。超過規定藥量費用不予給付

3各種化驗、疾病性檢查,申請賠付時應附化驗及檢查報告。

4自行購藥:外配處方、藥店自行購藥及醫保定點藥房購藥,均不屬于賠付范圍。

5醫療收據遺失:收據原件遺失一律不可賠付。

6理賠起算日:以四達收到參加本保障客戶單位支付的參加保障費用之日起。

7理賠失效日:客戶單位不再支付參加保障費用之日。

8申請理賠期限:一般情況下,自發生就診醫療費、托費第二日起的一年內應申請理賠。為避免單據遺失以及可能至就診醫院補打單據的需要,我們建議您就醫費用發生后的3個月內申請報銷。

第十條 多方投保

多方投保:需先在第三方進行理賠并出具分割單等相關材料,根據保險賠付損失補償原則,賠款不能超過其實際賠付所受的損失。多方投保只能賠付不足部分,對在其他公司或醫保統籌、少兒基金已賠付的醫療費用本公司不再重復給付

第十一條責任免除

1不屬當地醫保范圍和本辦法規定的醫院就診:

例:各類康復醫院、精神病醫院、聯合診所、中外合資醫院、外賓病房、VIP病房、民辦醫院、股份制醫院、私人診所、特需(色)門診、住院及各類增設的服務項目、藥房坐堂門診,各級衛生防疫站、衛生院社區衛生服務中心、各醫院附屬門診部及康復科、整形科等。

如:特需醫院(門診):上海第一婦嬰保健院浦東分院、曙光醫院名中醫診療中心、上海第十人民醫院健美特需中心等;特色門診:上海四一一醫院婦科診療中心(門診)、生殖泌尿中心(門診)等;中外合資醫院:南京益寧眼科中心、廣東東莞東華醫院等;民辦醫院:上海博愛醫院、上海強生醫院、衡山虹婦幼醫院(原上海市虹口區婦幼保健院)、南京東南眼科醫院、廣州中醫藥大學祈福醫院、北京健宮醫院等。

注:不屬當地醫保范圍的醫院以當地最新的規定為準。

2自理費用:

例:掛號費、高于當地醫保規定標準的診療費、院外會診費、病歷卡工本費、出診費、各類檢查、治療的特需費、加急費、特需門診、特色門診的醫療費(含診療費、化驗檢查費、手術和用藥、治療等費用)、就診交通費、急救車費、空調費、保暖費、護工費、陪護費、煎藥費、送藥費、中藥滋補膏方、手寫發票等。

3下列疾病和治療、情形的:

1因交通事故、自殺、醫療事故及其他意外事故而發生的醫療費用。

2各種整容、健美、矯形治療。

3各種保健性按摩、推拿、音樂療法、足部反射推拿等。

4先天性疾病超過其理賠限額5000元以上部分。

5非病理性的治療:驗光、配鏡、屈光不正(近視、遠視)和斜視、弱視的矯正治療、面部色素沉著(黃褐斑)、痤瘡藥物按摩、疤痕修復、激光美容、脫痣、祛除紋身、祛雀斑、智力檢測、發育遲緩(不良)、心理、行為檢測、評估、治療。各種原因所致的潔齒、種植牙、鑲牙、烤瓷牙等發生的醫療費。

6超過醫保規定的《藥品報銷范圍》以外的:如各種營養滋補作用藥,動物及動物臟器,中藥材炮制的藥酒,自行購買的蛋白類制品,部分中藥材。

7各種醫療咨詢,心理咨詢,醫療鑒定,康復醫療費,各類鑒定費、驗傷費、參保費(如城鎮居民基本醫療保險、少兒住院互助基金等參加保險時繳納的費用)。

8)兒保體檢(驗血費、預防接種疫苗)等各種體檢,預防針(含狂犬、流感、肝炎疫苗等所有疫苗)。

9醫保《基本診療項目》規定以外的檢查治療,如:臨床基因擴增PCR,正電子掃描PET,電子束CT,眼科準分子激光治療儀,高分辨多項顯微鏡(一滴血)、微電極導向立體定向治療術,LAKE治療等大型醫療設備檢查,特殊腹腔鏡手術,氣功療法、營養療法等。

10各種矯形、健美器具,如:拐杖、腰托、頸托、胃托、陰囊托、護腰、護膝、膝托、鎮痛泵、疝氣帶、按摩器、藥墊、鞋墊、輪椅、血糖試紙、助聽器、各種磁療用品、眼鏡、牽引器等。

11各種科研和治療驗證性項目:如染色體檢查、各種篩查項目。

12不可單獨收費的一次性醫用材料。

13)膠囊內窺鏡檢查(如膠囊胃鏡等)、各種無痛檢查(胃鏡、腸鏡、氣管鏡等)的麻醉費。

14檢查、治療、用藥與所診斷疾病不符的,不能提供疾病診斷相關依據的。

15無相關主述、疾病診斷的病史,直接配藥或取藥及代配藥的。

16賠付時未同時提供電腦打印的費用明細清單或蓋收費章注明藥品價格處方的。

17雇員子女異地就診的(急診除外)。

18)新生兒出生未滿30天產生的各類醫藥費。

19)新生兒出生至健康出院期間產生的各類醫藥費。

20執行“定額自付”的部分高價腫瘤藥以及腫瘤靶向藥(如達沙替尼片等),詳見滬人社醫【2016496號、滬人社醫【2018342號、滬醫保中心【201890號、滬醫保中心【201888號文。

4本辦法規定的其他不予理賠的情形或者免責期內發生的費用

第十二條約定需求項目

非標準的個性化需求項目,根據投保選項的約定賠付標準給付。

第十三條效力、解釋和修改

1、本辦法由四達公司享有最終解釋權。

2、本辦法在實施過程中,如遇政府發布新的辦法與規定或保險公司條款調整時,四達有權對有關內容及時修改,制訂出新的實施辦法或調整部分內容并在四達網站上公布執行。

 

附件:急診范圍:

高熱(成人38.5°以上,小兒39°以上)

急性腹痛、劇烈嘔吐、腹瀉

各種原因的休克

昏迷

癲癇發作

嚴重喘息、呼吸困難

急性胸痛、嚴重心力衰竭、嚴重心律失常

高血壓危象,高血壓腦病、腦血管意外

各種原因所引起的急性出血

10、各種泌尿系統積血、尿閉、腎絞痛

11、各種急性中毒(食物、藥物等)、各種意外(觸電、溺水等)

12、腦外傷、骨折、脫位、撕裂、燙傷、燒傷及各種急性外傷等

13、急性過敏性疾病、各種有毒動物、昆蟲咬傷等

14、五官及呼吸道、食道異物等,急性眼紅、眼痛、眼腫、突然視力障礙或眼外傷

15、其他危、急、重病患者均應屬于急癥范圍。

 


     
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